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立足東方 守望健康


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藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表

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不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間: *
不良反應(yīng)/事件結(jié)果:
停藥或減量后,反應(yīng)/事件是否消失或減輕:
再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件?
過程描述(包括發(fā)生場所、癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)等)及處理情況
提示:**年**月**日,患者于**醫(yī)院/診所/藥店,因治療**疾病/癥狀,使用/購買了**藥品(列舉所有服用藥品)。**年**月**日**時(shí)間點(diǎn)服用**粒/片/袋,于**年**月**日**點(diǎn)**分出現(xiàn)***不良反應(yīng),生命體征(若有)*****。采取治療不良反應(yīng)的措施*****,處理后不良反應(yīng)癥狀結(jié)果**(如好轉(zhuǎn),于**年**月**日**時(shí)間點(diǎn)消失等)。
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